ÉTICA MODERNA
Inmanuel Kant
En la conclusión de su Crítica de la razón práctica escribió Kant lo siguiente:
“Dos cosas llenan el ánimo de admiración y respeto, siempre nuevos y crecientes, cuando con más frecuencia y aplicación se ocupa de ellas la reflexión: el cielo estrellado sobre mí y la ley moral en mí”.
Y en efecto, todo el enorme esfuerzo de reflexión que llevó a cabo en su obra filosófica tuvo siempre el objetivo de estudiar por separado dos ámbitos que ya había distinguido Aristóteles siglos atrás: el ámbito teórico, correspondiente a lo que ocurre de hecho en el universo conforme a su propia dinámica, y el ámbito de lo práctico, correspondiente a lo que puede ocurrir por obra de la voluntad libre de los seres humanos. En ambos terrenos es posible (a juicio de Kant) que la razón humana salga de la ignorancia y la superstición si desde la filosofía se toman medidas para disciplinar la reflexión sin dejarse llevar por arrebatos ingenuos e irresponsables.
En el ámbito práctico, el punto de partida para la reflexión es un hecho de razón: el hecho de que todos los humanos tenemos conciencia de ciertos mandatos que experimentamos como incondicionados, esto es, como imperativos categóricos; todos somos conscientes del deber de cumplir algún conjunto de reglas, por más que no siempre nos acompañen las ganas de cumplirlas; las inclinaciones naturales, como todos sabemos por propia experiencia, pueden ser tanto un buen aliado como un obstáculo, según los casos, para cumplir aquello que la razón nos presenta como un deber. En esto consiste el “giro copernicano” de Kant en el ámbito práctico: el punto de partida de la Ética no es el bien que apetecemos como criaturas naturales, sino el deber que reconocemos interiormente como criaturas racionales; porque el deber no es deducible del bien (en esto tendría razón Hume al rechazar la deducción de un “debe” a partir de un “es”), sino que el bien propio y específico de la moral no consiste en otra cosa que en el cumplimiento del deber.
Los imperativos categóricos son aquellos que mandan hacer algo incondicionalmente: “cumple tus promesas”, “di la verdad”, “socorre a quien esté en peligro”, etc. Tales imperativos no son órdenes cuarteleras que nos ordenen hacer algo “porque sí”, sino que están al servicio de la preservación y promoción de aquello que percibimos como un valor absoluto: las personas, incluyendo la de uno mismo. A diferencia de los imperativos hipotéticos (que tienen la forma “si quieres Y, entonces debes hacer X”), los categóricos mandan realizar una acción de modo universal e incondicionado y su forma lógica responde al esquema “¡Debes (o “no debes”) hace X! “ La razón que justifica estos mandatos es la propia humanidad del sujeto al que obligan, es decir, debemos o no debemos hacer algo porque es propio de los seres humanos hacerlo o no. Actuar de acuerdo con las orientaciones que ellos establecen pero sólo por miedo al qué dirán o por no ser castigados supone “rebajar la humanidad de nuestra persona” y obrar de modo meramente “legal”, pero no moral, puesto que la verdadera moralidad supone un verdadero respeto a los valores que están implícitos en la obediencia a los imperativos categóricos. Naturalmente, actuar en contra de tales imperativos es totalmente inmoral aunque pueda conducirnos al placer o a la felicidad, puesto que las conductas que ellos recomiendan o prohíben son las que la razón considera propias o impropias de seres humanos. Pero, ¿Cómo puede la razón ayudarnos a descubrir cuáles son los verdaderos imperativos categóricos y así distinguirlos de los que meramente lo parecen?
Kant advierte que los imperativos morales se hallan ya presentes en la vida cotidiana, no son un invento de los filósofos. La misión de la Ética es descubrir los rasgos formales que dichos imperativos han de poseer para que percibamos en ellos la forma de la razón y que, por tanto, son normas morales. Para descubrir dichos rasgos formales Kant, propone un procedimiento que expone a través de lo que él denomina “las formulaciones del imperativo categórico”.
Kant introduce el término máxima. Las máximas son los pensamientos que guían nuestra conducta. Quizá se pueda captar mejor en qué consisten si meditamos sobre el siguiente ejemplo, que no es de Kant. Supongamos que puedo apropiarme de algo que no es mío y tengo la absoluta seguridad de que no seré descubierto; si decido quedármelo, estaría comportándome de acuerdo con una máxima que puede expresarse más o menos así: “aprópiate de todo lo que puedas, siempre que no haya peligro”; en cambio, si decido no quedármelo, la máxima que me guiaría puede ser esta otra: “no te apropies de lo ajeno aunque no haya peligro, no es honesto hacerlo”. Lo que Kant nos sugiere es que pongamos a prueba las máximas que podrían regir nuestro obrar, de modo que podamos aclarar cuáles son acordes con la ley moral y cuáles no. Desde su punto de vista sólo la segunda máxima pasaría el test de moralidad.
De acuerdo con ese procedimiento, cada vez que queramos saber si una máxima puede considerarse “ley moral”, habremos de preguntarnos si reúne los siguientes rasgos, propios de la razón:
1) UNIVERSALIDAD: “Obra sólo según una máxima tal que puedas querer al mismo tiempo que se torne ley universal” Será ley moral aquella que comprendo que todos deberíamos cumplir.
2) Referirse a seres que son FINES EN SÍ MISMOS: “Obra de tal modo que trates la humanidad, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, siempre, como un fin al mismo tiempo y nunca solamente como un medio”. Será ley moral la que obligue a respetar a los seres que tienen un valor absoluto (son valiosos en sí y no para otra cosa) y que son, por tanto, fines en sí mismos, y no simples medios. Los únicos seres que podemos considerar que son fines en sí (a juicio de Kant) son los seres racionales, dado que sólo ellos muestran la dignidad de seres libres.
3) Valer como norma para una LEGISLACIÓN UNIVERSAL EN UN REINO DE LOS FINES: “Obra por máximas de un miembro legislador universal en un posible reino de los fines”. Para que una máxima sea ley moral, es preciso que pueda estar vigente como ley en un reino futuro en que todos los seres racionales llegaran realmente a tratarse entre sí como fines y nunca sólo como medios.
Al obedecer imperativos morales, no sólo muestra uno el respeto que le merecen los demás, sino también el respeto y la estima por uno mismo. La clave de los mandatos auténticos (frente a los que sólo tienen la apariencia, pero en el fondo no son tales) es que pueden ser pensados como si fueran leyes universales cumplidas sin que ello implique ninguna incoherencia. Al obedecer tales mandatos, nos estamos obedeciendo a nosotros mismos, puesto que no se trata de mandatos impuestos desde fuera, sino reconocidos en conciencia por uno mismo. Esta libertad como la autonomía, esta capacidad de que cada uno pueda llegar a conducirse por las normas que su propia conciencia reconoce como universales, es la razón por la cual reconocemos a los seres humanos un valor absoluto que no reconocemos a las demás cosas que hay en el mundo, y por eso las personas no tienen precio, sino dignidad. La libertad como posibilidad de decidir por uno mismo es, para Kant, la cualidad humana más sorprendente. En virtud de ella, el ser humano ya no puede ser considerado como una cosa más, como un objeto intercambiable por otros objetos, sino que ha de ser considerado el protagonista de su propia vida, de modo que se le ha de considerar como alguien, no como algo, como un fin, y no como un medio, como una persona, y no como un objeto.
Ahora bien, Kant vive en un momento histórico en el que la física newtoniana parece demostrar que en el mundo físico no hay lugar para la libertad: en el universo todo funciona de un modo mecánico, conforme a leyes eternas que rigen inexorablemente todos los fenómenos, incluidos los que afectan a la vida humana. ¿Cómo podemos, entonces, estar seguros de que realmente poseemos esa cualidad tan sorprendente que llamamos libertad? Se pregunta Kant.
La respuesta es que la afirmación de la libertad es un postulado de la razón, una suposición que no procede de la ciencia pero es perfectamente compatible con lo que ella nos enseña A demostrar esta compatibilidad dedica Kant su influyente Crítica de la razón pura. Hemos de suponer que realmente somos capaces de decidir por nosotros mismos, siguiendo las directrices de nuestra propia razón, a pesar de las presiones que ejercen sobre nosotros los instintos biológicos, las fuerzas sociales y los condicionamientos de todo tipo. Ha de ser posible que cada persona pueda ejercer su propia soberanía racional sobre sus propios actos, pues de lo contrario no serían necesarias las convicciones morales, dado que ni siquiera podríamos intentar seguirlas. Pero si nos pensamos como seres que tenemos cierta capacidad de decisión, entonces es lógico que necesitemos guiarnos por algunas normas y criterios para actuar, y por eso los adoptemos. La existencia de orientaciones morales nos conduce al conocimiento de la libertad, mientras que la existencia de la libertad es la razón de ser de las propias orientaciones morales.
En coherencia con el planteamiento que llevamos expuesto, Kant afirma que el bien propio de la moral consiste en llegar a tener una buena voluntad, es decir, una disposición permanente a conducir la propia vida obedeciendo imperativos categóricos, dado que son los únicos que nos aseguran una verdadera libertad frente a los propios miedos, a los instintos y a cualquier otro factor ajeno a la propia autodeterminación por la razón.
(Se comprenderá mejor lo que significa el concepto de buena voluntad si nos percatamos de que las personas podemos ser muy útiles y muy competentes profesionalmente, pero al mismo tiempo ser malos moralmente. Cuando obramos movidos por el interés, el beneficio propio, la vanidad, etc., no estamos obedeciendo los imperativos de la razón práctica, sino cediendo terreno al instinto, en cambio, se puede ser buena persona e ignorante, incompetente, poco educado, etc., puesto que la bondad moral no radica en la competencia profesional, ni en el título académico, ni, en general, en las características que se suelen considerar útiles, sino sólo en la buena voluntad de quien obra con respeto a la dignidad de las personas. Naturalmente, esto no significa que alguien que descuida voluntariamente su formación cultural y técnica o sus modales deba ser considerado como buena persona, puesto que tal descuido iría en contra del imperativo racional de acrecentar el respeto a sí mismo y a los demás)
“Buena voluntad” es por tanto, la de quien desea cumplir con el deber moral por respeto a su propio compromiso con la dignidad de las personas. Ha sido muy rechazada la célebre expresión kantiana de que hay que seguir “el deber por el deber”; pero esto significa, a nuestro juicio, que “lo moral es obrar de acuerdo con los dictados de mi propia conciencia, puesto que se trata de respetar mi decisión de proteger la dignidad humana.”
El bien moral, por tanto, no reside (a juicio de Kant) en la felicidad, como habían afirmado la mayoría de las éticas tradicionales, sino en conducirse con autonomía, en construir correctamente la propia vida. Pero el bien moral no es para Kant el bien supremo: éste último sólo puede entenderse como la unión entre el bien moral (haber llegado a formarse una buena voluntad) y la felicidad a la que aspiramos por naturaleza. Pero la razón humana no puede ofrecernos ninguna garantía de que alguna vez podamos alcanzar ese bien supremo; en este punto, lo único que puede hacer la razón es remitirnos a la fe religiosa:
“De esta manera, conduce la ley moral por el concepto de supremo bien, como objeto y fin de la razón pura práctica, a la religión, esto es, al conocimiento de todos los deberes como mandatos divinos, no como sanciones, es decir, órdenes arbitrarias y por sí mismas contingentes de una voluntad extraña, sino como leyes esenciales de toda voluntad libre por sí misma, que, sin embargo, tienen que ser consideradas como mandatos del ser supremo, porque nosotros no podemos esperar el supremo bien (…) más que de una voluntad moralmente perfecta (santa y buena), y al mismo tiempo todopoderosa, y, por consiguiente, mediante una concordancia con esa voluntad”
(Crítica de la razón práctica, libre 2º, cap. II, apartado V.)
La razón no conduce necesariamente a la incredulidad religiosa (siempre muy dogmática, según dice Kant en el prólogo de 1787 a la Crítica de la razón pura), pero tampoco a una demostración científica de la existencia de Dios. A lo que realmente conduce es a afirmar la necesidad de estar abiertos a la esperanza de que Dios exista, esto es, a afirmar la existencia de Dios como otro postulado de la razón, y no como una certeza absoluta. La solución de Kant equivale a decir que no es posible demostrar racionalmente que hay un ser omnipotente que puede garantizar la felicidad a quienes se hagan dignos de ella, pero que la razón no se opone en lo más mínimo a esta posibilidad, sino que, por el contrario, la exige como una más de las condiciones que proporcionan coherencia a la moralidad en su conjunto. Porque si Dios existe, podrá hacerse realidad el bien supremo de que las personas buenas alcancen la felicidad que merecen, aunque para ello sea necesario un tercer postulado de la razón: la inmortalidad del alma. Pero mientras llega la otra vida, ya en ésta es posible ir transformando la vida individual y social en orden a que todos seamos cada vez mejores personas; para ello Kant afirma la necesidad de constituir en la historia una “comunidad ética”, o lo que es lo mismo, una sociedad justa. De este modo, la ética kantiana apunta en última instancia a una progresiva reforma política que ha de llevar a nuestro mundo a la superación del peor de los males (la guerra) con la justa instauración de una “paz perpetua” para todos los pueblos de la Tierra.
INFORME BELMONT - PRINCIPIOS Y GUÍAS ÉTICOS PARA LA PROTECCIÓN DE LOS SUJETOS HUMANOS DE INVESTIGACIÓN
La investigación científica ha producido beneficios sociales sustanciales. También ha planteado algunas dudas éticas inquietantes. La atención del público hacia estos temas fue atraída por los informes de abusos cometidos con los sujetos humanos de los experimentos biomédicos, especialmente durante la segunda guerra mundial.
En el transcurso de los juicios de Nuremberg por crímenes de guerra se redactó el Código de Nuremberg como una serie de estándares para juzgar a los médicos y a los científicos que habían realizado experimentos biomédicos en los prisioneros de los campos de concentración.
Este Código llegó a ser el prototipo de muchos otros, ulteriores, cuya intención es asegurar que la investigación con sujetos humanos se llevará a cabo en forma ética.
El Código consta de reglas, algunas generales y otras específicas, que guían en su trabajo a los investigadores o a los revisores. Tales reglas son a menudo inadecuadas para cubrir situaciones complejas; a veces se contradicen y frecuentemente son difíciles de Interpretar o aplicar. Unos principios éticos más amplios serán la base para formular, criticar e interpretar reglas específicas.
En esta formulación se identifican tres principios o juicios prescritos generales que son relevantes para la investigación con sujetos humanos. Otros principios pueden también ser relevantes. Estos tres, sin embargo, son amplios y se formulan a un nivel de generalización que ayude a los científicos, a los sujetos, a los revisores y a los ciudadanos interesados a entender los temas éticos inherentes a la investigación con sujetos humanos.
Estos principios no siempre pueden ser aplicados de modo que se resuelvan, sin dejar dudas, problemas éticos particulares. El objetivo es brindar un marco de análisis que guíe la resolución de los problemas éticos, que surgen de la investigación con seres humanos.
Esta formulación consta de una distinción entre la investigación y la práctica, una discusión de los tres principios éticos básicos y notas sobre la aplicación de estos.
A. Límites entre práctica e investigación
Es importante distinguir entre investigación biomédica y del comportamiento, por una parte, y, por la otra, la práctica de una terapia aceptada; ella para saber que actividades deben sufrir revisión para protección de los sujetos humanos de investigación.
La distinción entre investigación y práctica se desdibuja en parte porque a menudo ambas se dan juntas (como en la investigación diseñada para evaluar una terapia) y, también, porque con frecuencia se llama "experimental" a un alejamiento notable de la práctica estándar, sin haber definido cuidadosamente los términos "experimental" e
"investigación".
En general el término "práctica" se refiere a intervenciones diseñadas únicamente para aumentar bienestar de un individuo y que tienen una expectativa razonable de éxito. El propósito de la práctica médica o del comportamiento es brindar diagnóstico, tratamiento preventivo o terapia a individuos en particular.
En contraste el término "investigación" designa una actividad concebida para probar una hipótesis, para permitir que se saquen conclusiones y, a partir de ellas, desarrollar o contribuir al conocimiento generalizable (expresado, por ejemplo, en teorías, principios y formulación de relaciones).
La investigación se describe usualmente en forma de un protocolo que fija un objetivo y delinea una serie de procedimientos para alcanzarlo.
Cuando un clínico se aparta en forma significativa de la práctica estándar o aceptada, la innovación no constituye, en sí misma, investigación. El hecho de que un procedimiento es "experimental" en el sentido de nuevo, no probado o diferente no lo coloca automáticamente en la categoría de investigación. Los procedimientos radicalmente nuevos deberán, sin embargo, ser objeto de investigación formal en una fase precoz de modo que se determine si son seguros y efectivos.
Es por tanto una responsabilidad de los comités de práctica médica, por ejemplo, insistir en que una innovación importante sea incorporada a un proyecto formal de investigación.
La investigación y la práctica pueden llevarse a cabo juntas cuando la primera está diseñada para evaluar la seguridad y eficacia de la segunda. Esto no debe causar confusión acerca de sí la actividad requiere o no revisión; la regla general es que si hay algún elemento de investigación en una actividad ésta debe sufrir revisión para protección de los sujetos humanos.
B. Principios éticos básicos
Esta expresión se refiere a aquellos juicios generales que sirven como justificación básica para las muchas prescripciones y evaluaciones éticas particulares de las acciones humanas. Tres principios básicos, entre los generalmente aceptados en nuestra tradición cultural, son particularmente relevantes para la ética de la investigación con humanos; ellos son: respeto por las personas, beneficio y justicia.
1. Respeto por las personas.
Este respeto incorpora al menos dos convicciones éticas; primera: que los individuos deben ser tratados como agentes autónomos; segunda: que las personas con autonomía disminuida tienen derecho a protección. El principio del respeto por las personas se divide entonces en dos requerimientos Morales separados: el de reconocer la autonomía y el de proteger a quienes la tienen disminuida.
Una persona autónoma es un individuo capaz de deliberar acerca de sus metas y de actuar bajo la guía de tal deliberación. Respetar es dar peso a las opiniones y escogencia de las personas autónomas y refrenarse de obstaculizar sus acciones a menos que sean claramente perjudiciales para otras. Mostrar falta de respeto por un agente autónomo es repudiar sus juicios, negarle la libertad de actuar sobre la base de esos juicios o no darle información necesaria para hacer un juicio cuando no hay razones de peso para proceder así. Sin embargo no todo ser humano es capaz de autodeterminación. La capacidad de autodeterminación madura durante la vida del individuo, y algunos individuos la pierden total o parcialmente debido a enfermedad, perturbación mental o circunstancias severamente restrictivas de la libertad. El respeto por el inmaduro y el incapacitado pueden requerir
protegerlos a medida que maduran o mientras están incapacitados.
Algunas personas necesitan protección extensa, aún hasta el punto de excluirlas de actividades que puedan lesionarlas; otras requieren poca protección más allá de asegurarse de que emprenden las actividades libremente y con conocimiento de las posibles consecuencias adversas. El grado de protección conferido debiera depender del riesgo de daño y de la probabilidad de beneficio. El concepto de que algún individuo carece de autonomía se debería reevaluar periódicamente y variará en diferentes situaciones.
En la mayoría de los casos de investigación con humanos el respeto por las Personas exige que los sujetos ingresen al estudio voluntariamente y con información adecuada. En algunas situaciones, sin embargo, la aplicación del principio no es tan obvia.
La participación de prisioneros como sujetos de investigación es un ejemplo Instructivo. Por una parte parecería que el principio del respeto por las personas exige que los prisioneros no sean privados de la oportunidad de ofrecerse como voluntarios para la investigación. Por otra, bajo las condiciones de reclusión, ellos pueden ser coercionados sutilmente o influidos indebidamente a participar en actividades de investigación para las cuales, en otras circunstancias, no se ofrecerían.
El respeto por las personas dictaminaría entonces que los prisioneros sean protegidos. Si se les permite ser "voluntarios" o se les "protege" plantea un dilema.
En la mayoría de los casos difíciles la aplicación del principio del respeto a las personas será asunto de valorar argumentos en pro y en contra de la participación en el proyecto.
2. Beneficencia.
Las personas son tratadas éticamente no sólo respetando sus condiciones y protegiéndolas del daño, sino también haciendo esfuerzos para asegurar su bienestar. Tal tratamiento cae bajo el principio de "beneficencia"; este término se entiende a menudo como indicativo de actos de bondad o caridad que sobrepasan lo que es estrictamente obligatorio. Se han formulado dos reglas generales como expresiones complementarias de acciones de beneficencia en este sentido: 1) no hacer daño; 2) aumentar los beneficios y disminuir los posibles daños lo más que sea posible.
El proverbio Hipocrático "no hagas daño" ha sido desde hace mucho tiempo un principio fundamental, de ética médica. Claude Bernard lo extendió al campo de la investigación, diciendo que uno no debería lesionar a una persona independientemente a los beneficios que pudieran derivarse para otras.
Sin embargo, aún para evitar el daño se requiere saber qué es dañino y, en el proceso de obtener esta información, las personas pueden ser expuestas al riesgo del daño. Además, el juramento Hipocrático exige que los médicos beneficien a sus pacientes "de acuerdo a su mejor juicio". Para aprender lo que, de hecho, beneficiará, puede necesitarse exponer las personas al riesgo.
El problema planteado por estos imperativos es decidir cuándo se justifica buscar ciertos beneficios a pesar de los riesgos implícitos y cuando debería renunciarse a los beneficios a causa de los riesgos.
Las obligaciones de beneficencia afectan a los investigadores como individuos y a la sociedad en general, porque se extienden tanto a los proyectos concretos de investigación como a la empresa global de la investigación. En el caso de los proyectos particulares de los investigadores y los miembros de sus instituciones tienen la obligación de plantearse por anticipado la forma de incrementar al máximo los beneficios y de reducir al mínimo los riesgos que pudieran ocurrir en la investigación. En el caso de la investigación científica en general los miembros de la sociedad
ampliada están obligados a reconocer los beneficios y riesgos a más largo plazo que puedan resultar de la mejora del conocimiento y del desarrollo de procedimientos médicos, psicoterapéuticos y sociales novedosos.
El principio de beneficencia juega a menudo un papel justificador bien definido en muchas áreas de investigación con humanos. Un ejemplo es el de la investigación con niños. Los métodos efectivos para tratar las enfermedades de la niñez y promover un desarrollo sano son beneficios que sirven para justificar la investigación con niños, aún cuando los sujetos mismos no vayan a ser beneficiarios directos.
La investigación también posibilita evitar el daño que puede resultar de la aplicación de prácticas de rutina previamente aceptadas que, al ser investigadas más a fondo, resultan peligrosas. Pero el papel del principio de la beneficencia no siempre es tan preciso; por ejemplo: queda un problema ético difícil con las investigaciones que presentan riesgos mayores que los mínimos sin perspectivas inmediatas de beneficio directo para los niños implicados.
Algunos han argüido que tales investigaciones son inadmisibles mientras otros han puntualizado que limitarlas descartaría muchos estudios que aseguran grandes beneficios para los niños en el futuro. Aquí nuevamente, como en todos los casos difíciles, los diferentes postulados cubiertos por el principio de la beneficencia pueden entrar en conflicto y forzar escogencias difíciles.
3. Justicia.
¿Quién debiera recibir los beneficios de la investigación y quién soportar sus cargas?; esta es una cuestión de justicia en el sentido de "equidad en la distribución" o "lo que se merece". Ocurre injusticia cuando se le niega a una persona algún beneficio al que tiene derecho sin que para ello haya una buena razón, o se le impone indebidamente alguna carga. Otra manera de concebir el principio de la justicia es que los iguales deben ser igualmente tratados. Sien embargo, este planteamiento requiere explicación. ¿Quién es igual y quién desigual?; ¿qué consideraciones justifican apartarse de la distribución igual?; casi todos los tratadistas conceden que las distinciones basadas en la experiencia, la edad, la carencia, la competencia, el mérito y la posición si constituyen algunas veces criterios que justifican el tratamiento diferencial para ciertos propósitos. Es entonces necesario explicar en que aspectos la gente debe ser tratada igualmente. Hay varias formulaciones ampliamente aceptadas de formas justas para distribuir las cargas y los beneficios.
Cada formulación menciona alguna propiedad relevante sobre cuya base se debieran distribuir las cargas y los beneficios. Estas formulaciones son: 1) a cada persona una porción igual; 2) a cada persona de acuerdo a su necesidad individual; 3) a cada persona de acuerdo al esfuerzo individual; 4) a cada persona de acuerdo a su distribución a la sociedad; 5) a cada persona de acuerdo al mérito.
Las cuestiones de justicia han estado asociadas durante mucho tiempo con prácticas sociales como el castigo, la tributación y la representación política.
Hasta recientemente estas cuestiones no han estado asociadas, en general, con la investigación científica. Sin embargo estaban prefiguradas aún en las reflexiones más precoces sobre la ética de la investigación con seres humanos.
Por ejemplo durante el siglo XIX y comienzos del XX las cargas de servir como sujetos de investigación recayeron en gran medida en los pacientes de las salas de caridad mientras los beneficios del mejor cuidado médico alcanzaban primariamente a los pacientes privados.
Ulteriormente, la explotación de prisioneros no voluntarios como sujetos de Investigación en los campos de
concentración nazi fue condenada como una injusticia particularmente notoria. En los Estados Unidos, en la década del 40, el estudio de sífilis de Tuskegee empleó hombres negros rurales, que estaban En situación desventajosa, para estudiar el curso sin tratamiento de Una enfermedad que no está confinada a esa población. Estos sujetos fueron privados de un tratamiento comprobadamente efectivo con el fin de no interrumpir el proyecto, mucho tiempo después de que tal tratamiento ya estaba ampliamente disponible.
Contra estos antecedentes históricos puede verse cómo las concepciones de justicia son relevantes para la investigación con sujetos humanos. Por ejemplo: la selección de los sujetos necesita ser escudriñada para determinar sí algunas clases (ejemplos: personas que viven de la seguridad social; minorías raciales o étnicas o personas confiadas a instituciones) están siendo sistemáticamente seleccionadas sólo por su fácil disponibilidad, su posición comprometida a su manipulabilidad, más bien que por razones directamente relacionadas con el problema que se va a estudiar.
Finalmente, cuando quiera que la investigación apoyada por fondos públicos conduzca al desarrollo de artificios y procedimientos terapéuticos, la justicia exige que estos se empleen no sólo para quienes pueden pagarlos y que tal investigación no implique indebidamente personas de grupos que improbablemente estarán entre los beneficiarios de las aplicaciones ulteriores de la investigación.
C. Aplicaciones.
Las aplicaciones de los principios generales a la conducción de la investigación conduce a considerar los siguientes requerimientos: consentimiento informado; valoración riesgo/beneficio y selección de los sujetos de investigación.
1. Consentimiento informado.
El respeto por las personas exige que a los sujetos, hasta el grado en que sean capaces, se les dé la oportunidad de escoger lo que les ocurrirá o no. Esta oportunidad se provee cuando se satisfacen estándares adecuados de consentimiento informado.
No hay duda sobre la importancia del consentimiento informado pero persiste Una polémica sobre su naturaleza y posibilidad; no obstante, hay acuerdo Amplio en que el proceso del consentimiento contiene tres elementos: a) información; b) comprensión; c) voluntariedad.
Información.
La mayoría de los códigos de investigación establecen ítems específicos que deben revelarse con el fin de estar seguros de que los sujetos reciben información suficiente. Estos ítems generalmente incluyen: el procedimiento de investigación, los propósitos, riesgos y beneficios que se prevén; procedimientos alternos (si se trata de una terapia) y una declaración que ofrece al sujeto la oportunidad de hacer preguntas y de retirarse de la investigación en cualquier momento. Se han propuesto ítems adicionales incluyendo cómo se seleccionan los sujetos, quién es la persona responsable de la investigación, etc. Sin embargo un simple listado de puntos no responde a la pregunta de cuál debiera ser el estándar al que se alude frecuentemente en la práctica médica, y que es la información que comúnmente dan los médicos a sus pacientes, es inadecuado ya que la investigación tiene lugar actualmente popular en las leyes de mala práctica, exige que el médico revele la información que las personas razonables desearían conocer con el fin de tomar una decisión acerca de su manejo. Este, también, parece insuficiente puesto que el sujeto de investigación, siendo en esencia un voluntario, puede desear saber, acerca de los riesgos que gratuitamente asume, considerablemente más que los pacientes que se entregan en manos del médico para el cuidado que necesitan. Tal vez se debiera proponer un estándar del "voluntario razonable": el alcance y la naturaleza de la información debieran ser tales que las personas, a sabiendas de que el procedimiento no es necesario para su
cuidado ni, quizás, está completamente entendido, puedan decidir si desean participar en la ampliación del conocimiento. Aún cuando se anticipe algún beneficio directo para ellos, los sujetos deberían entender claramente el rango de riesgos y la naturaleza.
Un problema especial de consentimiento surge cuando el informar a los sujetos de algún aspecto pertinente de la investigación puede llegar a comprometer la validez de ésta. En muchos casos es suficiente indicar a los sujetos que se les está invitando a participar en una investigación, algunos de cuyos detalles no serán revelados hasta que sea concluida. Los casos de investigación con información incompleta sólo están justificados si queda claro que: 1) la información incompleta es verdaderamente necesaria para lograr las metas de la investigación; 2) no se deja de revelar a los sujetos los riesgos que sobrepasen el mínimo; 3) hay un plan adecuado para informar a los sujetos, cuando sea apropiado, y para informarles los resultados de a investigación. Nunca debe reservarse información acerca de los riesgos con el propósito de obtener la cooperación de los sujetos y siempre deben darse respuestas veraces a las preguntas directas acerca de la investigación. Hay que ser cuidadosos en distinguir los casos en que la revelación destruiría o invalidaría la investigación de aquellos en que, simplemente, sería un inconveniente para el investigador.
Comprensión.
La forma y el contexto en que se transmita la información son tan importantes como ésta. Por ejemplo: presentarla en forma rápida y desorganizada dando poco tiempo para reflexionar o menoscabando la oportunidades de interrogar, puede afectar adversamente la capacidad del sujeto para hacer una escogencia informada. Dado que la capacidad para entender es función de la inteligencia, la racionalidad, la madurez y el lenguaje, es necesario adaptar la presentación de la información a las capacidades del sujeto. Los investigadores son responsables de averiguar si el sujeto ha captado la información. Siempre hay obligación de asegurarse de que la información que se da a los sujetos está completa y es comprendida adecuadamente; tal obligación aumenta cuando los riesgos son serios. En ocasiones puede ser apropiado evaluar la comprensión por medio de algunas pruebas orales o escritas.
Si la comprensión está severamente limitada como ocurre en casos de inmadurez o incapacidades mentales, puede ser necesario tomar alguna disposición especial; cada clase de sujetos que uno pudiera considerar incompetentes (ejemplos: infantes, niños pequeños, pacientes mentalmente incapacitados o terminales enfermos o comatosos) debe manejarse según sus propias circunstancias. Sin embargo, aún para tales personas el respeto exige que se les brinde la oportunidad de elegir, hasta el punto que sean capaces, si participan o no en la investigación. Las objeciones de estos sujetos a su participación deben ser respetadas a menos que la investigación entrañe el brindarles una terapia que de otra forma no está disponible.
El respeto por las personas también requiere que se busque el permiso de terceros para proteger a los sujetos del daño. Tales personas son por lo tanto respetadas reconociendo sus propios deseos y por el uso de terceros; en ambos casos se busca proteger del daño.
Los terceros escogidos debieran ser quienes más probablemente entienden la situación del sujeto incompetente y actúan en beneficio de éste. A la persona autorizada para actuar en nombre del sujeto debe dársela la oportunidad de observar cómo se lleva a cabo la investigación con el fin de que pueda retirar al sujeto si considera que ello va en bien de éste.
Voluntariedad.
El consentimiento de participar en la investigación es válido sólo si es dado voluntariamente.
Este elemento del consentimiento informado requiere condiciones libres de coerción o influencia indebida. Ocurre
coerción cuando una persona hace a otra, intencionalmente, para obtener consentimiento, una amenaza abierta de daño; en contraste se configura la influencia indebida a través de la oferta de una recompensa excesiva, injustificada, inapropiada o incorrecta; también puede llegar a ser influencia indebida alguna forma de inducción, ordinariamente aceptable, que se Haga a una persona especialmente vulnerable.
Las presiones injustificadas usualmente ocurren cuando personas que tiene posiciones de autoridad o gran influencia urgen al sujeto a que acepte cierto curso de acción y, especialmente, cuando hay de por medio posibles sanciones. Existe, sin embargo, un espectro ininterrumpido de tales modos de influir y es imposible afirmar con precisión dónde termina la persuasión justificable y empieza la influencia indebida; pero está última incluiría acciones como manipular la elección de una persona a través de la influencia controladora de un pariente próximo y amenazar con suspender los servicios de salud a los cuales el individuo tendría derecho.
2. Valoración de riesgos y beneficios.
Esta valoración requiere organizar con cuidado los datos importantes incluyendo, en algunos casos, maneras alternas de obtener los beneficios que se persiguen con la investigación. La valoración representa pues una oportunidad y una responsabilidad para colectar información sistemática y completa acerca de la investigación propuesta. Para el investigador significa examinar si el proyecto está bien diseñado; para un comité de revisión es un método para determinar si los riesgos a que estarán sometidos los sujetos están justificados; para los futuros sujetos la valoración ayudará a determinar si participan o no.
Naturaleza y alcance de los riesgos y beneficios.
La exigencia de que la investigación esté justificada sobre la base de una valoración favorable de riesgos y beneficios guarda una relación estrecha con el principio de beneficencia, del mismo modo que el requisito moral de obtener consentimiento informado se deriva primariamente del principio de respeto por las personas. El término "riesgo" se refiere a la posibilidad de que ocurra daño. Sin embargo cuando se usan expresiones como "riesgo pequeño" o "riesgo alto" usualmente se refieren (a menudo ambiguamente) tanto la probabilidad de sufrir daño como a la severidad (magnitud) del daño previsto.
El término "beneficio" se usa en el contexto de la investigación para referirse a algo de valor positivo relacionado con la salud o el bienestar. A diferencia de "riesgo" "beneficio" no es un término que exprese probabilidades. Riesgo se contrasta apropiadamente con la probabilidad de beneficios y éstos se contrastan apropiadamente con daños más bien que con los riesgos de daños. De acuerdo a ello las llamadas valoraciones de riesgo y beneficio se preocupan de las posibilidades y magnitudes de los posibles daños y de los beneficios. Hay, por ejemplo, riesgos de daño psicológico, físico, legal, social y económico y los correspondientes beneficios. Aunque los tipos más probables de daño para el sujeto de investigación son los físicos y psicológicos no pueden perderse de vista las otras probabilidades.
Los riesgos y los beneficios de la investigación pueden afectar a los sujetos individuales, a sus familias, y a la sociedad en general (o a grupos especiales de tal sociedad).
Los códigos anteriores y las regulaciones federales (de los EE.UU.) han exigido que los riesgos para los sujetos sean sobrepasados por la suma de los beneficios que se anticipan para el sujeto, si los hay, y el beneficio que se anticipa para la sociedad bajo la forma del conocimiento que se obtendrá con la investigación.
Al pesar estos diferentes elementos los riesgos y beneficios que afectan al sujeto inmediato de la investigación normalmente tendrán peso especial; por otra parte intereses distintos de los del sujeto pueden en ocasiones ser suficientes en sí mismos para justificar los riesgos de la investigación desde que hayan sido protegidos los derechos
del sujeto. La beneficencia exige entonces que protejamos a los sujetos contra el riesgo de daño y también que nos preocupemos acerca de la pérdida de los beneficios sustanciales que podrían ganarse con la investigación.
Valoración sistemática de riesgos y beneficios.
Comúnmente se dice que los beneficios y los riesgos deben estar "equilibrados" y que se debe demostrar que están en una "proporción favorable". El carácter metafórico de estos términos llama la atención hacia la dificultad de hacer juicios precisos.
Sólo infrecuentemente se dispondrá de técnicas cuantitativas para escudriñar los protocolos de investigación; sin embargo, la idea de análisis sistemático y no Arbitrario de los riesgos y los beneficios debe ser estimulada hasta donde sea posible; este ideal exige que quienes toman las decisiones sobre la justificación de una investigación sean cabales en el acopio y evaluación de la información acerca de todos los aspectos del proyecto y ponderen sistemáticamente las alternativas. Este procedimiento hace que la evaluación del proyecto sea más rigurosa y precisa y, también, que la comunicación entre los miembros del grupo revisor y los investigadores Esté menos sujeta a mala interpretación, información equivocada y juicios en Conflicto; entonces primero debiera haber una determinación de la validez de las suposiciones de la investigación; luego se debieran distinguir con la mayor claridad posible la naturaleza, probabilidad, y magnitud del riesgo; el método de valorar los riesgos debiera ser explícito especialmente cuando no hay alternativa al uso de categorías vagas como pequeño o leve. Debiera también determinarse si el estimativo de un investigador sobre la probabilidad de daño o beneficio es razonable, al juzgarlo por hechos conocidos u otros estudios disponibles.
Finalmente, la evaluación de sí el proyecto de investigación se justifica debiera reflejar al menos las siguientes consideraciones: I) el tratamiento brutal o inhumano de los seres humanos nunca está moralmente justificado; II) Los riesgos deben reducirse a los necesarios para lograr el objetivo; debiera determinarse si, de hecho, es necesario recurrir a sujetos humanos. Quizás nunca pueda eliminarse el riesgo pero puede a menudo reducírselo por atención cuidadosa a procedimientos alternos; III) cuando la investigación implica riesgo significativo de daño serio los comités de revisión debieran ser extraordinariamente insistentes en la justificación del riesgo (estudiando usualmente la probabilidad de beneficio para el sujeto o. en algunos casos raros, la voluntad manifiesta de participación; IV) cuando en la investigación están implicadas personas vulnerables hay que demostrar por qué es apropiado incluirlas; diferentes variables participan en tales juicios, incluyendo la naturaleza y el grado del riesgo, las condiciones de la población concreta en cuestión y la naturaleza y nivel de los beneficios anticipados; V) los riesgos y beneficios relevantes deben ser cabalmente organizados en los documentos y procedimientos que se usan para el proceso del consentimiento informado.
3. Selección de los sujetos.
Del mismo modo que el principio del respeto por las personas se expresa en la exigencia del consentimiento y el principio de la beneficencia en la valoración de riesgos y beneficios, el principio de justicia da lugar a la exigencia moral de que hay procedimientos y resultados justos en la selección de los sujetos de investigación.
La justicia es relevante a dos niveles para la selección de los sujetos de investigación: el social y el individual. La justicia individual en la selección de los sujetos demanda que los investigadores sean equitativos, imparciales, o sea que no ofrezcan la investigación potencialmente benéfica sólo a algunos pacientes a los que favorecen ni se seleccionen sólo personas "indeseables" para investigaciones riesgosas. La justicia social exige que se haga una distinción entre las clases de sujetos que deben y que no deben participar en alguna clase en particular de investigación, basada sobre la capacidad de los miembros de esa clase para soportar las cargas y sobre lo apropiado de imponer cargas adicionales a personas ya abrumadas. Así, puede considerarse un asunto de justicia social que haya un orden de preferencia en la selección de clases de sujetos (por ejemplo los adultos antes que los niños) y que
algunas clases de sujetos potenciales (por ejemplo los enfermos mentales institucionalizados o los prisioneros puedan ser incluidos como sujetos de investigación. La injusticia puede aparecer en la selección de los sujetos aún si los individuos son seleccionados y tratados justamente en el curso de la investigación. Así, la injusticia surge de los sesgos sociales, raciales, sexuales y culturales institucionalizados en la sociedad; de modo que, aún si los investigadores están tratando justamente a sus sujetos a aún si los comités están preocupándose de asegurar que los sujetos son seleccionados con justicia en una institución en particular, los modelos sociales injustos pueden, no obstante, aparecer en la distribución global de las cargas y beneficios de la investigación. Aunque las instituciones o los investigadores individuales pueden no ser capaces de resolver un problema que es penetrante en su situación social, si pueden considerar la justicia distributiva al seleccionar sus sujetos de investigación.
Algunas poblaciones, especialmente las institucionalizadas, ya están agobiadas en muchas formas por sus enfermedades y ambientes. Cuando se propone investigación que implica riesgos y no incluye un componente terapéutico, debiera recurrirse primero a otras clases de personas menos agobiadas para que acepten los riesgos de la investigación, excepto cuando ésta se relaciona directamente con las condiciones específicas de la clase implicada.
En igual forma, parece injusto que las poblaciones que dependen de cuidados públicos de salud constituyan un reservorio de sujetos predilectos de investigación, aún cuando los fondos públicos para la investigación pueden a menudo fluir en la misma dirección que los fondos públicos para el cuidado de la salud, si poblaciones más aventajadas tienen la probabilidad de ser las que reciben los beneficios.
Un ejemplo especial de injusticia resulta del compromiso de sujetos vulnerables. Ciertos grupos, como las minorías raciales, los económicamente débiles, los muy enfermos y los institucionalizados pueden ser buscados continuamente como sujetos de investigación debido a su fácil disponibilidad en las situaciones en que la investigación se lleva a cabo. Dado su estado dependiente y su capacidad frecuentemente afectada para el consentimiento libre, ellos deben ser protegidos contra el peligro de ser incluidos en la investigación sólo por conveniencia administrativa o porque son fáciles de manipular como resultado de su enfermedad o su condición socioeconómica.
